의료보험

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1. 개요
2. 의료보험의 역사
2.1. 서유럽의 의료보험
2.1.2.1. 의료보험 운영 체계
2.1.2.2. 보험료와 가입 범위
2.1.2.3. 의료 전달 체계
2.1.2.4. 보장 범위
2.2. 옛 영국령 지역의 의료보험
2.3. 미국의 의료보험
2.3.1. 보험이 없을 경우
2.3.2. 보험이 있는 경우
2.4. 일본의 의료보험 제도
3. 의료보험의 역할
4. 의료보험제도 운영기관
5. 진료비 지급 방식
5.1. 행위별 수가제
5.2. 포괄 수가제
5.3. 인두제
5.4. 총액 예산제
5.5. 차등 수가제
5.6. 과잉 및 과소 진료와 진료비 지급 방식
6. 공보험과 사보험
7. 의료보험의 정치학

1. 개요

보험 가입자들이 이용하는 의료행위에 대한 비용을 지불하는 보험. 여러 사람이 의료비용을 미리 모아서 지불함으로써 많은 비용이 드는 의료서비스에 대한 부담을 줄이고 비용 대비 효과적인 의료행위를 지향하기 위한 제도이다.

2. 의료보험의 역사

2.1. 서유럽의 의료보험

의료보험은 의외로 철혈재상으로 알려진 오토 폰 비스마르크에 의해 1883년 독일 제국에서 처음으로 도입되었다. 이는 자국 내 좌파 정치세력에게서 정치적 이슈를 선점해버림으로써 노동자계층 및 서민에 대한 회유를 하기 위해서였다.

2.1.1. 영국

요람에서 무덤까지

유럽의 의료보험 이야기를 할 때 절대 빼놓을 수 없는 예시가 바로 영국일 것이다. 호주, 홍콩, 싱가포르, 캐나다영연방 내지는 구 영국령의 훌륭한 복지제도의 고향이다. 영국인들은 National Health Service(국민 보건 서비스)에 대한 자긍심이 매우 높고 이에 대한 지지율도 매우 높다. 국민들의 기본마인드가 사람을 살려야 하는 의료 기술이 치료비에 따라 차별 적용되거나 박탈당해선 안 된다는 것을 기본으로 깔고 있기 때문이다. 의사들도 자신들이 배운 의술을 공적으로 사용하는 것에 자부심을 가지고 있다. 그래서 영국인들은 다른 나라, 특히 비유럽권 국가들의 의료제도를 이상하게 또는 비도덕적으로 보기도 한다. 그 마가렛 대처조차도 이것만은 건드리지 않았으며, 마이클 무어식코에서 전직 영국 노동당 총수 왈 '대처나 블레어가 이거 건드렸다면 혁명이 일어났을 것'이라고 평했다.

1942년 영국 베버리지(Beveridge) 위원회에서 사회보험에 의한 전 국민의 최저생활을 보장하여야 한다는 보고서를 공표하였다. 하지만 보고서 쓰는 거와는 달리 진짜로 정책을 만드는 건 어렵고 시간이 걸리는 일이었다. 그렇다고 그때의 의료보험제도가 유명무실 했었는지는 따져보자. (보고서 발표만하고 세계사 시간에 배운 유럽의료보험제도가 아래와 같이 1946년에야 실제로 시행됐다면 학교 교육이 사기친 거다) 오랜 토론과 교섭 끝에 1946년에 와서야 법이 만들어졌으며, 이게 바로 NHS의 시작이었다. NHS는 분배나 사회보장 이야기를 할 때 절대 빼놓을 수 없는 예시로 엄청나게 포괄적인 범위와 보장을 자랑한다. 누구나 치료비 걱정 없이 줄을 서서 기다릴 수 있다는 장점이 있고, 적어도 돈 때문에 치료를 포기하고 인권 사각지대에서 처하는 사람은 찾아보기 힘들다. 또한 국가에서 관리하는 제도이니만큼 병원이 골고루 분포되어 있다.[1] 하지만 겉모습과 달리 영국에서도 의료 시설의 수준은 지역마다 차이가 꽤 큰지라 postcode lottery(복불복)이란 표현까지 있는 게 현실이다.(기사)

2016년 겨울부터 일명 NHS crisis라고 불리는 상황이 벌어지며 시스템의 문제가 가시화되었다. 구급차를 타고 온 환자들이 10시간씩 병원에서 대기를 하고 수술이 취소되는 등 말그대로 정부의 지원이 부족해서 생긴 문제이다. 응급실이 응급실이 아니라는 말이 나올 정도로 대기시간이 길어 접근성이 떨어진다는 점이 단점으로 꼽힌다. 물론 구급차로 실려 오면 1순위로 치료받는다.[2][3]

영국 의료서비스의 질의 예를 들어보면 임산부의 경우 출산때까지 초음파를 2번 시행해주며, 산부인과 전문의는 출산 1개월 전에 처음 만나게 된다. 초고령임산부 등의 위험군이나 임신중독증같은 중대상황이 발생했을 경우는 당연히 예외이다.

미국의 The Commonwealth Fund라는 단체에서 2014년에 발행한 레포트에 따르면 미국을 포함한 그 외 유럽, 오세아니아 주요 11개 선진국 중 영국의 헬스 케어 시스템을 다방면에서 골고루 성공한 사례로 꼽았으며, 내용을 보면 영국의 의료 체계는 대부분의 항목에서 1위를 달성했다. 국립으로 운영되는 의료체계에 어느 정도의 문제가 있음에도 불구하고, 영국의 헬스 케어 시스템이 미국보다 월등히 좋다는 것이다. 미국은 여기서도 꼴찌를 했으며 '건강의 질적 수준' 또한 현저하게 낮았다.

2.1.2. 독일

2.1.2.1. 의료보험 운영 체계

독일의 경우 약간의 경쟁체계가 가미된 공영 의료보험 체계를 주축으로 하고 있다. 임금소득자, 자영업자, 대학생 등 대부분의 독일인은 공보험이라 불리우는 공영 의료보험에 가입해야 할 의무가 있다. 이 공보험 회사가 한국처럼 국민건강보험 한 곳이 아니라 2019년 현재 109개가 존재한다. 독일의 공보험 회사는 크게 여섯가지 종류로, 일반 지역 조합(Allgemeine Ortskrankenkassen), 직장 조합(Betriebskrankenkassen), 대체 조합(Ersatzkasse), 동업자(직능) 조합(Innungskrankenkassen), 농업 조합(Landwirtschaftliche Krankenkasse), 독일 노후연금 광부/철도/선원 조합(Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See) 등으로 구분된다. 이제는 공보험 회사 이름에서만 그 흔적을 찾을 수 있을 뿐 대부분의 회사는 1992년 의료보험 개혁 이후 공보험 조합의 개방과 경쟁 체계를 도입하면서 회사 정책에 따라 직업, 소속, 조합 자격에 상관 없이 자유롭게 가입자를 받을 수 있게 되었으며 많은 회사들이 가입자 개방 조치를 시행했다. 예를 들어 Techniker Krankenkasse의 경우 설립 초기에는 엔지니어, 기술자, 건축가 들을 위해 개설된 대체조합(Ersatzkasse) 종류의 의료보험 이었지만 1996년부터 직업에 상관 없이 가입자를 받기 시작했다. 다만 1970년대 1,800여개까지 존재했던 의료보험 조합은 효율화를 위해 통폐합 작업을 통해 2019년 109개까지 줄어 들었으며 향후에도 지속적으로 줄어들 예정이다. 109개나 존재하는 공보험 회사 중 사실 대부분은 특정 회사의 노동자 들을 위해 설립됐던 직장 의료보험 조합(Betriebskrankenkasse)이다. 2019년 현재 109개의 회사 중 87개가 이러한 종류의 보험사로 예를 들면 지멘스, 아우디, 도이체반, 다임러 AG 등 독일의 굵직한 대기업 들은 물론이고 작은 기업들도 자체적인 작장의료보험 조합을 설립해서 운영해 오고 있다. 예전에는 이런 작은 기업들과 함께, 전국 단위의 대기업이 지사별, 자회사별, 공장별로 의료보험 조합을 개설하던 때도 있었으니 보험사 숫자가 많았지만 기금 안정화와 효율성을 위해 점점 가입 대상을 늘리고 통폐합을 통해 몸집을 키우는 추세이다. 직장 의료 보험 조합 중 3분의 1 정도는 여전히 자사 직원만 가입 가능한 조합이며 이 중엔 1만명 미만의 가입자를 유지하는 작은 회사도 꽤 있다.

2.1.2.2. 보험료와 가입 범위

임금소득자를 기준으로 가입 되어 있는 보험 회사마다 다르지만 2019년 기준 대략 월급의 14.6%-16.2% 정도를 의료보험료로 내며, 고용주와 노동자가 이 비율을 절반씩 부담하기 때문에 노동자는 자신의 급여에서 7.3%-8.1% 정도를 실질적으로 부담한다. 자영업자는 당연히 고용주 부담분이 따로 없으므로 소득의 15% 정도를 의료보험으로 혼자 내게 된다. 소득이 없는 배우자와 23세 미만(학생일 경우 25세 미만) 자녀는 피부양자로 등록해 추가금 없이 혜택을 받을 수 있는 등 기본적인 체계가 한국 의료보험과 유사한 부분이 많다. 단, 부모는 세대 분리를 해서 나간 자녀의 피부양자가 될 수 없다. 애초에 자녀는 늦어도 25세에 무슨 일이 있어도 세대 분리를 해서 나가야 하고 다시는 합쳐질 수 없다. 특이한 점은 고소득자의 경우 공보험을 이탈해 민간보험을 가입할 수 있다는 점이다. 2018년 기준으로 연소득 59,400유로 이상의 고소득자는 공보험 대신 사보험으로 의료보험을 대체할 수 있다. 그리고 한 번 공보험을 이탈할 경우 예외적인 경우를 제외하곤 다시 돌아갈 수 없다.[4] 또한 교사, 경찰, 군인, 관청 공무원, 법관, 교수 등의 많은 공무원과 성직자 등도 공보험 가입을 할 수 없다.[5] 법적으로 이들은 별도의 사회보장제도에 가입 의무가 없음을 규정하고 있으며, 대신 이들은 민간보험을 가입하고 정부에서 절반의 보험료를 대주거나, 군인의 경우 군 의료 시설 이용을 보장해 주는 식이다. 이러한 예외 규정에도 불구하고 의료보험 가입자의 90% 가까이는 공보험에 가입되어 있다.

유학생의 경우 꼭 공보험을 가입해야 하는건 아닌데, 이는 주마다 정책이 조금씩 다르다. 바이에른 주의 경우 무조건 공보험만 요구하지만, 작센 주 등에서는 3만 유로 이상의 보장범위를 가진 보험이라면 사보험이나 한국에서의 유학생 보험을 공보험사를 통해 인정받는 것으로 대체가 가능하다. 보통 학생 보험료는 2019년 겨울학기 기준 100유로 정도를 한 달에 내는데 사보험으로 대체를 받을 경우 20~40유로 정도로 이 부담이 줄어들게 된다. 저 학생 보험료는 학생 신분으로 인한 최저 보험료를 내는 일종의 '특권' 으로 학생임에도 만 30살 이상이거나 14학기 이상자는 2배 이상 상승한 보험료를 내야 공보험을 유지할 수 있다.

2.1.2.3. 의료 전달 체계

환자는 응급 상황이 아닌 일반적인 질환의 경우 Hausarzt로 일컬어지는 주치의에게 1차 진료를 권장 받는다. 그리고 주치의가 치료할 수 없는 환자를 상급 병원이나 전문의에게 소견서를 통해 연결해주는 의료 전달체계가 확실하게 확립되어 있는 편이다. 한국에서는 이 주치의 진료 단계 없이 환자의 자의적으로 판단으로 전문의를 대개는 예약 없이 찾아갈 수 있어 병원 접근성이 좋은 편이다. 독일은 주치의를 건너 뛰고 전문의에게 1차 진료를 시도하는 경우가 있긴 하지만 예약이 쉽지 않고 대기 시간이 길다. 따라서 주치의에게 1차 진료를 의뢰하고 상급병원으로 안내 받는 전달체계를 자연스럽게 준수하게 되는데, 전달 단계마다 대기 시간이나 예약 절차 등을 고려하면 한국인 입장에선 답답함을 느끼기 쉽다. 또한 상급병원도 대개 주치의의 판단에 따라 추천 받기 때문에 자신이 원하는 상급 병원으로 트랜스퍼 되는 것 또한 쉽지 않다.[6] 짧은 예약 대기시간이 독일 의료 시스템의 자랑인데 전문의 진료를 4주 이내에 보는 사람이 무려 83%나 된다. 2개월 이상 대기하는 경우는 7%밖에 안 된다! 어지간히 심하게 아픈거 아니면 진료 볼 생각 말고 집에서 민간요법으로 다스리는게 일반적이다. 일반적으로 독일 사회에서 이틀까지의 병가는 진단서 첨부 없이 회사 통보만으로도 가능하다.

2.1.2.4. 보장 범위

각 공보험 회사들은 보험료 공제율, 보장 혜택 등이 조금씩 상이하며 가입자는 이 혜택을 비교해서 가입할 수 있고, 옮길 수도 있다. 하지만 그 차이가 크지는 않고, 공보험사라면 꼭 보장해야 하는 보장 범위는 법적으로 정해져 있어서 사람이 살면서 걸릴 수 있는 대다수의 질병은 커버하되, 치아 스케일링 보험 적용, 대체 의학 보험 적용, 예방 접종 범위, 스포츠 코스 보조금 지원 여부 등의 혜택이 조금씩 다르다. 일단 공보험에 가입되어 있으면 웬만한 질병에 대해선 병원에 돈을 낼 일은 없다. 처방된 약에 따라 약값은 다소 부담할 수 있으며 최소 5유로, 최대 10유로 한도에서 약값의 10%를 환자가 부담하면 된다. 다만 치과에 대한 보장은 어느 공보험이든 제한적이다. 대개 충치 치료와 신경 치료, 치주 질환 치료까지는 보장이 되지만, 아말감을 넘어가는 단계 이상의 보철치료와 임플란트 등에 대해서는 보험 보장이 제한적이거나 되지 않는다.

중병이나 중상해로 입원과 요양기간이 길어진다고 하더라도 금전적인 걱정이 적은 편이다. 환자의 부담액이 없거나 매우 적은 것은 물론이고 상병급여라는 소득 보전 장치가 있기 때문이다. 같은 질병에 대해 3년 간 최대 78주 동안 보험사에서 급여의 70%, 세후 급여를 기준으로 최대 90%까지 급여를 지급해 준다. 그리고 간호사가 환자의 간병을 책임지기 때문에 간병 비용이 별도로 나가지 않는 것은 물론이다. 따라서 가족이 간병을 위해 생업을 포기하는 일도 없다.

독일에서도 민간 의료보험 환자는 일반적으로 의원에서 예약 대기 시간도 짧고, 병원에서도 환영한다. 이는 의원급의 경우 공보험 환자의 진료의 질 보장을 위해 받을 수 있는 공보험 환자의 수를 제한 받고 초과해서 받을 경우 지급하는 수가를 깎는 등 패널티가 있어 공보험 환자 진료 수를 철저히 제한하고 있다. 반면 사보험 환자는 별다른 제한이 없어 받는대로 병원에 수익이 되므로 별도의 예약 쿼터를 적용 받는 등 혜택이 있다.

2.1.3. 벨기에

벨기에의 경우 크게 공영보험, 기업에서 부담하는 근로자(노동자가 아닌 사무직이나 회사애 소속된 전문직) 보험 그리고 사보험이 있다. 일단 독일 처럼 공영보험을 이탈했다고 다시 돌아오지 못하는건 아니다. 벨기에 연방법상 모든 신민(rijksnummer)소지자는 어떠한 형태의 보험이든 반드시 가입이 되어 있어야 한다.

공영보험은 정부의 주도로 관리되는게 아닌 각각의 노동조합(vakbonden)에서 관리 운영하기에 각각 제공하는 서비스가 다르다. 일반적으로 노동자 (arbeiders)나 그외에 노동이나 근로자 신분이 아닌 학생이나 어린이들의 경우 대게 공영보험에 의무적으로 가입이 되어 있어야 한다. 보험료는 각 가정의 소득에 비례해서 주로 책정이 된다.

일반적으로 공영 보험에서는 치과와 관련된 치료는 책임져 주지 않는다. 단, 예외적으로 치아의 손상이 신체적 결함과 직접적 영향을 주는 경우 (예를 들어 치아암이나 구강암) 의 경우 공영보험에서 어느정도 부담을 해준다. 그외에 경우 물리치료부터 일정부분 심리 상담이나 주치의, 전문의, 대학병원등은 모두 공영보험에서 지원한다. 특이한 점이라면 일반적으로 먼저 병원비나 진료비를 먼저 전액 지불한 이후에 소득이나 경제적 위치에 따라서 진료비나 병원비를 보험회사로 부터 돌려받는 형태이다.

근로자를 위한 보험은 공영보험보다 더 세밀하게, 더 많은 혜택을 주며, 보통 일반 회사나 정부기관에 취업시 의무적으로 가입이 되어 있어야 한다. 다른 점이 있다면, 이 보험의 경우 회사가 제공하는 경우가 많거나 근로자의 경우 많아야 보험비의 20 퍼센트 정도만 부담하는 편이다. 공영보험의 경우 신민이라면 누구나 가입이 가능하지만 근로자 보험의 경우 직업, 그리고 회사에 따라서 보험회사에서 심사 후 가입이 가능하다. 심사절차등은 모두 회사가 부담한다. 공영보험과 큰 차이점이라고 하면 병원의 선택권이 공영보험보가 높고 사설 병원에서 진료시 부담이 적다는 것이다. 또한 치료비나 진료비 납부시 보통 보험금이 부담하는 금액 이후에 지불하기에 초기 지출이 공영보험보다 낮은 편이다.

사보험의 경우 공영보험에서 부담하지 않는 치과나 침술 등 그리고 일부 공영보험을 적용하지 않는 치과 교정시술 이나 사설 병원 (일부 벨기에 전문 병원들의 경우 정부의 지원을 받지 않는다.), 입원실 지정 (예 2인실 이나 1인실) 등 보다 광범위한 범위를 맡는다. 공영보험 회사에서도 사 보험을 제공하고, 공영보험과 사보험을 둘다 가입해서 공영보험에서 받지 못하는 부분을 사보험으로 커버할 수도 있다.

일반적으로 완전한 사보험의 경우 소득 수준이 80,000 유로 이상일 경우이다. 벨기에의 경우 귀족이나 왕실 혹은 특정 계층들 (구 브루주아 인정 계급) 의 경우 정부에 부담을 주지 않는 다는 명목하게 공영보험 대신 사보험만에 가입하는 경우가 있다.

저소득계층의 경우 공영보험 이용시 모든 진료비나 치료비를 일시불로 납부할 필요 없이, 보험금이 지원된 이후 금액만 지불하면 된다. 이 경우 보통 저소득층 가입을 증명하는 각 공영보험 회사의 카드를 보여주면, 카드의 데이터에 등록되어 있는 보험회사로 의사나 진료기관에서 바로 청구서를 보내는 형식이다.

공영보험 가입자의 경우 근로자나 사보험 가입자와 다르게 진료나 치료시 의사가 반드시 일종의 영수증을 챙겨준다. 이 영수증에 공영보험회사에서 받은 개인정보가 기록되어 있는 스티커를 부착해서 공영보험회사 지사나 수거함에 영수증을 다시 돌려 주어야만 진료비 및 치료비의 환급 절차가 이루어 진다. (돈 내고 가만히 있으면 보험금에서 지원 못 받는다. 반드시 3에서 6개월 이내에 영수증을 해당 공영보험회사에 제출해야만 한다)

2.2. 옛 영국령 지역의 의료보험

영국 식민지였던 홍콩, 싱가포르영국처럼 정부 병원이 있으며 소방서 구급차에 실려오면 100% 이곳으로 온다.[7]홍콩의 정부병원[8]은 항상 서민들로 붐비기 때문에 이를 감안하여야 할것이다. 홍콩의 일반 병원은 의료비가 비싸 대부분의 홍콩인은 진료를 공짜로 제공하고[9] 수준도 높은 편인 정부 병원을 선호한다.

일단 홍콩에서 보험 없이 일반 개인 clinic을 가면 10만 원은 깨진다! 한 번 가는 것만 10만 원, 처방까지 받으면 돈이 더 올라간다. 오스트레일리아, 캐나다 등은 더 비싸다. 그래서 한국에서 감기 걸렸다고 병원 가는 걸 신기하게 본다. 그래도 해외취업으로 홍콩 내 기업에 취직하면 회사가 영국계 보험사들이 운영하는 의료보험을 들어 준다. 치과는 덴트케어라고 따로 있는데 같이 들어준다.

물론 구급차에 실려왔을 땐 당연히 응급실은 거의 무료이다시피에 순서도 1순위로 진료 받는다. 999 신고 시 구급대가 정부 소속 응급센터들[10]에 데려 간다. 여기서 사립병원들로 옮기고 싶을 때는 꽤 높은 비용을 내고 St. John이라는 사설 구급회사에 구급차를 보내달라고 요청을 해야 한다. 물론 1차적으로 응급처치만 하고 2차는 사립병원의 수준이 높아 거기로 보내기도 한다.

이것은 싱가포르호주도 마찬가지이다. 단 호주구급차가 세인트 존이라는 사설 회사에서 보건국과 전속계약한 형태라 유료이다. [11]

다만 싱가포르에 무조건적으로 영국식 의료보험이 있는 건 아니다. 사실상 의료체계가 일반 개인병원에 한해서는 반쯤 미국식에 가까워진 상황이다. 국민들은 메디세이브에 적금을 부어놓고 부어놓은 만큼만 쓰는 형태. 물론 메디세이브만으로 치료비를 감당할 수 없을 때를 대비해서 메디실드와 메디펀드라는 보험체계가 존재하지만 미국, 호주, 뉴질랜드의 메디케이드와 같은 개념에 가깝다.

물론 이것은 의료관광으로 유명한 레플스병원 같은 개인병원 내진 사립병원들의 이야기이고[12] 당연히 Civil Defense(민방위대, 한국의 국민안전처 해당)에서 제공하는 소방서 구급차는 무료이며 국립 정부병원도 당연히 저렴하다. 단지 긴 대기시간이 문제다. 최소 응급의료만 보면 미국 따위와는 비교가 안 되고 호주와 비슷한 식이라고 볼 수 있다.[13] 정부병원 응급실에 구급차로 실려가도 돈 크게 안내도 되니 걱정 안 해도 된다. 일단 소방서에서 구급차 운용하는 나라 치고 의료보험 체계가 개떡 같은 나라 없다!

호주 역시 일반병원 의료비는 비싸서 일반 병원에서는 100불은 내야 의사를 보고, 이것저것 처치가 더해지면 돈이 더 올라간다. 의료보험도 민간 의료보험이다. 하지만 정부병원의 진료비는 저렴하고 세금을 내는 호주인은 무료로 응급실 이용이 가능해 응급의료에 한해선 걱정이 없고 가벼운 증상도 좀 기다리는 불편만 감수할 수 있으면 정부병원에 가면 된다. 일반병원은 진료비가 비싸 주로 부자들이 질 좋은 서비스를 받으러 많이들 간다. 그러나 싱가포르와 달리 구급차는 유료다. 이웃 뉴질랜드도 구급차가 유료고 이래서 말이 많은 편이다. 그래서 미국 교민들처럼 호주 교민들도 한국 와서 치료받고 가는 고국 방문 의료관광이 인기 있다. 거리는 좀 더 가까운 편이라 항공료가 좀 더 싸기도 하고 시차도 거의 없어 편리하고, 무엇보다 한국 병원은 신속해서 안 기다려도 된다. 호주 병원에서 수술하려면 정부병원이고 일반병원이고 몇 달은 기본으로 걸린다. 이점은 뉴질랜드 교민들도 똑같다.

캐나다는 영주권자 및 시민권자에 한하여 약값과 치과를 제외하면 검사비, 진단비, 치료비 전액!!!!! 무료다. 심지어 코골이가 심한경우에 사용하는 의료기구 구입비마저 80프로나 보조해준다. 저소득층의 경우 약값도 지원해준다. 심지어 저소득층중 병원이 주거지에서 멀리있는 경우에는 교통비까지 지원해준다. 대신 미용및 성형에 관련한 의료행위는 정부에게 지원받을수 없다. 캐나다의 911번으로 호출되는 세인트 존 구급차도 공짜다.[14] 그래도 느려 터진 수술 수속 때문에 교민들은 고국 원정와서 수술 받는다. 캐나다인들중에는 엑스레이 찍으러 국경넘어 미국에 가는경우도 있다.

물론 장점만 있는 것은 아니다. 위의 전액 지원이라던 캐나다를 예로 들자면 접근성이 떨어지고, 느리며, 환자를 방치하는 의료현장으로 악명이 높다. 이비인후과의 경우 전문의를 만나기위해 1년반을 기다리고 응급실에서 발 찢어진곳을 봉합하는데 7시간 기다리고 손목 갱글리온 시스트를 치료 (주사기로 뽑는 치료)를 하기위해 1달을 기다려야 했던사례가 있다. 나라가 줄 수 있는 돈은 한정되어 있어 현장의 일손이 모자라고, 의사나 간호사가 더 열심히 일해서 더 돈이 나오는 구조가 아니기 때문에 딱 주어진 자기 할 일만 한다면? 게다가 많은 의사및 간호사들이 문화도 비슷하고 언어도 같고 돈은 더 받는 미국으로 이주하는경우가 허다하다. 암 초기 환자가 전문의와 약속 잡는데 최대 몇 달, 사진 한 장 찍는데 최대 몇 달, 이런 식의 무서운 이야기가 흔하게 지역 신문에 난다. 캐나다뿐만 아니라 영국식 의료를 한다는 대부분의 나라에 이러한 이야기가 흔하다. 특히 캐나다는 간호사의 환자 방치 문제[15] 때문에 문제가 되고 있다. 또한 무상 의료라고 해도 커버리지가 낮은 경우가 종종 있는데, 캐나다 교민 사회에서 유명한 "노인이 암에 걸렸는데 충분히 치료를 시도할만한 진행 상황에도 의사가 호스피스로 안내해준" 이야기가 있다. 국가 의료보험을 시행하는 대부분의 나라가 이런 문제가 있는데, 나라가 정한 한도 이상은 보험에서 절대 지불해주지 않으며, 어떤 경우는 그 이상의 의료행위를 시도하는 것 자체가 불법이다[16]. 나라가 정한 분류에 포함되지 않는다면, 죽을 병에 걸려도 치료를 시도해볼 옵션도 고려받지 않고 호스피스로 안내된다[17].

2.3. 미국의 의료보험

미국인들이 답한 황당한 의료 청구 금액

옛 영국령 지역처럼 정부 의료 서비스가 전국적으로 갖춰져 있는 것도 아니고, 한국이나 일본처럼 일반인을 대상으로 한 공적 의료보험이 있는 것도 아니라 대개는 민간 의료보험에 기대야 하는데 이에 따른 폐해가 악명높다.

미국에서는 원래 1929년에 대공황을 계기로 세계 최초의 사회보장법을 제정한 뒤 1965년 린든 B. 존슨 대통령에 의해 노인의료보험(medicare)과 저소득층에 대한 의료부조(medicaid)제도가 성립되었다. 그런데 이후 공보험을 확대하려는 계획은 묻히고 기본보험 부분(메디케어, 메디케이드)만 남겨두었다.

이에 일반인에게 보장을 제공하는 의료보험은 보험사들의 사보험들만 남았고, 이에 따른 폐해는 심각한 수준이다. 정부로부터 보조를 받지 못하지만 보험금 액수가 부담이 되는 차상위 계층, 고용주 의료보험 혜택을 받지 못하고 개별 협상으로 협상력이 떨어지는 자영업자들은 보험을 들기를 꺼리는 경우가 있는데, 단순히 재수가 없어서 큰 병에 걸리거나 불의의 사고로 심한 부상을 당하면 평범한 중산층까지도 의료비 때문에 파산하는 경우가 많다. 이러다보니 미국의 평균 수명선진국 중 최하위권으로 2006년에는 대한민국에게도 추월당했다. 심지어 영아 사망률이나 기대수명 등 일부 통계는 개발도상국인 쿠바에게조차 밀릴 때도 있다.

다만 건강에 대한 것은 라이프스타일 문제가 있기 때문에 보험 제도로 단순 비교는 어렵다. 미국 의료비는 구매력으로 비교했을 경우 다른 나라보다 50% 정도 비싼 것으로 알려져 있는데, 이 50% 추가분은 보험의 비효율성[18], R&D 비용[19] 등으로 설명된다. 이러한 비싼 의료비용이 사보험의 보험료를 올리고, 빈부격차 문제와 맞물려 가난한 사람은 보험을 가지지 않게 되고, 보험이 없으니 복불복 인생을 살게 되는데 이게 큰 사회 문제가 된다.

위의 올리버쌤의 동영상에서 알 수 있듯이 2007년 하버드대에서 발표된 연구결과에 의하면 미국 파산의 60%가 의료비 때문이라고 한다. 중산층의 안정적인 직장들은 전범위 커버가 되는 의료 보험을 회사에서 제공받기는 하지만, '중산층의 안정적인 직장'이란 개념이 사라져가서 문제가 되고 있다.

2.3.1. 보험이 없을 경우

보험이 없으면 의료비용 전액을 내야한다. 사실 보험이 되지 않는 의료비용 전액이라는 것은 모든 나라에서 생각보다 매우 비싸다. 의료보험 수가가 저렴하기로 유명한 한국에서도, 의료보험이 적용되지 않으면 라식 등의 간단한 수술도 100~300만원 가량이 나가며, 복잡한 기술과 장비를 요하는 수술은 건당 수천만원이 들기도 한다.

물론 한국에선 정말 수술이 필요한 대부분은 의료보험이 적용되서 환자가 부담하는 수술비가 원가보다 훨씬 싸지지만 미국은 개인의 의지로 보험을 들지 않는 것이 가능하다. 보험을 들지 않는다면 저 돈을 다 내야 한다. GDP가 오를수록 의료비 지출이 많아지는데, GDP도 높은 데다가 구매력당 의료비가 다른 나라에 비해 50% 정도 비싼 것으로 알려진 미국이니만큼, 응급 수술에 수천만 원, 중병에 억대의 돈을 내야 한다는 이야기가 들리는 게 이런 이유 때문이다. 개인의 자유와 선택을 중요시하는 미국에서는 ① 보험사에 비싼 의료보험료를 내는 대신 아플 때 병원에서 싸게[20] 치료받거나, ② 의료보험료를 안 내고 돈을 아끼지만 혹시 아프면 병원에서 치료비 폭탄을 맞거나, 둘 중 하나를 선택할 수가 있는 것이다. 문제는 여러 현실적인 다른 문제와 맞물려 보험료도 비싸다는 점에 있다. 중하위층 미국인들에게선 이 두 가지 선택지 중 무보험을 택한다면 그야말로 자신의 인생을 걸고 도박을 하는 셈이다. 특히 미국에서 무보험이란 언제 어느 순간 병원에서 몇 만 달러, 몇 십만 달러를 청구할지도 모르는 시한폭탄을 몸에 주렁주렁 달고 다니는 것과 마찬가지다. 그래서 상대적으로 젊고 건강하지만 돈이 없는 사회 초년생 계층에서 이런 자발적 무보험 경향이 강하다고 한다.

예를 들어 미시시피 주의 한 여성이 임신을 했다고 하자. 보험이 없이 미시시피에서 자연분만하는 비용이 임신 6개월에 워싱턴 주로 비행기 타고 날아가 2박 3일 보내면서 낙태하는 비용보다 5~10배 더 비싸다. 물가를 고려한다면 미국에서 성형외과 시술 부담은 한국의 2배이다. 유방확대술은 한국이 대략 500만 원, 미국이 기본 1만 달러+이런 저런 잡비 1만 달러=2만 달러이다. 그런데 진짜 긴박해서 안 하고는 못 배기는 맹장염 수술은 2만 달러, 뇌출혈 응급수술은 10만 달러, 사고로 척추가 다쳐 받은 응급수술 및 기본 재활치료도 10만 달러 이상이다. 방울뱀에 물렸는데 치료비로 15만 달러를 청구받기도 했다.

일반적으로 미국에서 몸이 조금 아프면 침대에 누워서 쉬거나 근처 편의점에 가서 약으로 해결하면 된다. 그러나 일상생활에 무리가 갈 정도의 중증이라면 병원에 가야하는데 문제는 하루 수백에서 수천 달러의 치료비를 감당해야 한다. 이렇게 비싼 의료비 때문에 미국은 여느 선진국과 달리 많은 사람들이 의료비 문제로 치료를 포기해야 하며 파산신청을 하거나 심하면 노숙자가 되기도 한다.

다만 응급환자라면 돈이 없다고 거부하지 못한다. 응급환자 진료 거부는 1986년 법으로 금지되었기 때문이다. 미국에서는 원칙적으로 이러한 경우 의사의 판단에 따라 진료를 다 본 후 원무과에서 무거운 고지서를 받는다. 물론 의료 서비스 중간에 의사와 상담을 통해 저렴한 진료를 선택할 수는 있으나, 생명에 지장이 있는 이상 환자가 원한다면 의사는 최선을 다해 진료를 해야 하며, 그렇지 아니하면 고소당할 수 있다. 돈 문제는 상황이 끝나고 나서 원무과와 지불 의무가 있는 자가 해결할 일이다. 시민권자와 영주권자는 가난하다면 메디케이드 보조를 받고, 가난하지 않다면 1차적으로 병원 내/외에 있는 소셜 워커를 통해 보조받을 수 있는 혜택을 알아보거나 병원비를 합의하게 된다. 합의 과정에서 병원비는 할인되며, 할부로 나누어 낼 수 있는 옵션을 제공받는다. 이것도 지불하지 못한다면 남은 빚은 추심 회사로 넘어가는데, 추심 회사와 딜을 통해 빚을 탕감받거나, 마지막으로는 파산을 통해 낼 만큼만 내고 생활을 보호[21]받을 수 있다. 한마디로 보험이 없으면 인생 계획을 다시 세워야 할 만큼 비싼 병원비를 실감하게 된다.

미국에서 유학 중인 한국인 대학생들도 몸이 아프면 정말 골치다. 학비도 비싼데 몸이 아파서 학업을 정상적으로 이수할 수 없다고 판단된다면 중간에 학교를 휴학하고 치료비를 벌기 위해서 장기간 알바를 하거나 자퇴를 할 수밖에 없다. 특히 주립 대학은 등록금 대다수가 교수들 월급이나 시설 보수공사에 활용되다 보니 학교 보건 시설이 열악한 편이다. 그래서 몸이 심하게 아프면 사흘에서 열흘간 결석하고 근처 대도시 병원에서 치료를 받아야 한다. 이런 식으로 아픈 사람들은 어떻게든 사회 복지에 기대거나 커뮤니티 지원, 불법 행위 등을 노리고 회색 지대로 떨어지는 경우가 많기 때문에, 이제는 아예 법으로 미국에 유학오는 외국인은 일정 커버리지 이상의 보험을 들도록 강제한다. 1인당 한 달에 20-30만 원 정도 든다고 보면 된다. 특히 한국 보험사에서 정확히 미국 법적 요건만 아슬아슬하게 만족시키는 보험을 월 10만 원대에 파는데, 실제로는 보험 적용이 안 되는 분야가 많아서 커버가 안되고 치료비 폭탄을 맞아 빚쟁이가 되어 유학 실패하는 경우가 종종 있다 하니 주의하자.

유학이나 취업, 이민으로 미국에 가게 되면, 반드시 보험에 대해 잘 알아보고 가야 한다. 미국 보험에 대한 많은 악명이 미국 보험에 대한 몰이해에서 기인하는데[22], 보험에 안 들어서 치료비를 못 내면 그냥 본인 책임이다. 세금에 준하는 금액이라고 생각해야 하며, 받는 급여에서 보험료를 뗀 만큼이 내가 쓸 수 있는 돈이라고 생각해야 한다. 완전히 거지꼴이라면 나라에서 내주지만, 나라에서 지원해줄 정도는 아닌데 보험료가 아까울 정도로 아슬아슬하게 적게 버는 차상위층은 보험료 안 내다가 패가망신하게 된다. 미국에 이민하여 살고 있는 많은 한국인들이 편의점, 세탁소 등의 자영업을 하고 있는 것도 이러한 악명에 영향을 끼쳤다. 자영업은 고용주 지원 없이(본인이 고용주니까!) 100% 자기가 내야 하기 때문에 보험료가 상당히 비싸지기 때문이다.

2.3.2. 보험이 있는 경우

물론 위의 사례는 보험이 없을 때의 문제이지, 보험이 있다면 이런 돈을 내지는 않는다. 일단 미국에서 공영 의료보험이 부족하기는 하지만 많은 미국인들은 자신의 직장이 사원들을 위한 의료보험에 가입되어 혜택을 받을 수 있다. 아울러 보험이 없다고 해도 이 비용을 다 내지는 않는다. 각종 사회지원 시스템과 기부 제도가 활성화 되어 있고, 의료비용 역시 병원 측과 협상을 통해서 조정이 가능하다. 즉 가격이 한국처럼 법으로 정해진 게 아니다. 같은 수술이나 치료라도 난이도에 따라서 다른 비용을 받는다. 본격 의사와 밀당하기

그러나 기업 대 개인의 협상은, 기업에 비해 의료 정보가 부족한 개인 입장에서 유리한 결과가 나오기 어렵다. 더군다나 일부 의료보험이 보장되지 않는 열악한 일을 하고 있거나 직장 의료보험의 보장 범위가 막장이거나, 그렇지 않더라도 실직에 처하면 이 시스템은 개인에게 불리해진다. 직장인이 실직하면, 고용주가 냈던 만큼의 부분을 본인이 내며 보험을 유지해야 한다.[23] 월급도 날아가는데 보험금 내야 할 돈이 늘어나므로 더 힘들어지는 셈. 이러한 직장 의료보험 지원의 중요성 때문에 빈약한 의료보험이 미국 노동자들의 노조 활동 등의 권리를 제한한다는 해석도 있다. 직장 의료보험이 봉급만큼, 때로는 그보다 더 중요할 수 있기 때문에 노동 환경 개선 등의 움직임에 제한을 받는다는 의미.

그래서 미국인들에게 한국, 일본, 홍콩, 영국, 캐나다호주같은 몇몇 나라들은 의료보험의 천국 소리를 듣고 있을 정도이다. 만일 직장 의료보험의 상태가 영 좋지 않다면, 미국에서 비행기타고 그런 나라로 날아와서 수술 받고 돌아가는 것이 더 싸게 먹히기도 한다. 물론 남의 나라 보험 재정을 축내는 이런 방법은 현재 대부분 막혀 있지만 비 보험 전액 자비부담이라면 당연 OK이다. 그래서 인건비가 싼 나라에 의료관광을 오는 사례가 더러 있다.

의료서비스는 다음의 세 가지 사항을 동시에 만족시킬 수 없다. 1. 가격, 2. 품질, 3. 접근성. 접근성이란 병원 갈 일이 있을 때 편하게 가는 것이나 응급상황 시 의료서비스를 빨리 받을 수 있는 것 등을 의미한다. 생각해보면 당연한 일이다. 의료의 품질을 올리려면 돈을 더 받거나 병원 수를 줄여야 한다. 이런 식으로 하나를 중시하면 다른 두 개가 어떤 방식으로든 피해를 보기 마련. 모든 이를 만족시키는 의료제도는 없고, 사실상 어떤 것을 포기하여 다른 것을 선택하는 형태이기 때문에, 미국식 의료가 나쁜 점만 있는 것은 아니다. 즉 미국의 경우엔 가격이 비싼 대신 품질과 접근성은 높은 편이다. 영국식 의료보험을 적용받는 나라 사람들이 몇 달씩 기다려서 호스피스로 안내받는 동안, 미국에선 바로 검사받고 입원할 수 있으며 입원 당일부터 세계 최첨단의 의료기술과 약품을 사용할 수 있다. 때문에 의료비가 비싸더라도 타국에서 의료 관광을 오기도 하며, 특히 미국 - 캐나다 국경지대의 미국 쪽에서는 캐나다 부자들을 타겟팅한 병원이 있을 정도다.

미국 의료의 질은 세계 최고 수준으로 매우 높은 편이다. 최고 병원들만 보면. 의료계에서의 신약, 의료 신기술은 대개 미국에서 나온다.[24] 미국은 소송의 천국이기 때문에, 엘리트 의사에게 있어서 의료 소송은 본인의 커리어를 좌지우지할 수 있는 가장 무서운 요소이며, 이를 (적절한) 과잉 진료를 통해 막으려 한다. 이대목동병원 사건에서 드러난 것과 같은 최고 수준 대학병원들의 중환자실 의료 인력 부족 같은 것은 상상도 못 할 일이다. 정부기관과 소비자 단체에서 환자당 의료인력 수, 프로토콜 준수 여부, 연구 성과, 의료사고[25] 등을 종합해 매년 병원 랭킹을 발표하며, 이는 병원 수익과 직결되기 때문에 경쟁적으로 수준이 유지된다.

영국식 의료보험 제도를 시행하는 곳들에서는 아무래도 접근성이 떨어질 수밖에 없다. 입원하기 어려운 것, 그리고 원하는 의사를 보려면 오래 대기해야 하는 것. 캐나다에서는 대기열을 벗어나 빠른 수술을 받기 위해 응급실에 실려가는 전략을 짠다는 이야기가 공공연하게 나오는 정도. 특히 협진의 경우 이 의사 저 의사를 돌며 여러 검사를 해야 하는데, 대기시간이 감당할 수 없이 늘어난다. 미국은 대기 시간이 비교적 짧다. 2000년대 들어 길어져서 문제라는 이야기가 나오긴 하지만 아무리 길어봐야 영국식 의료보험 제도를 시행하는 나라보단 짧다. 특히 좋은(비싼) 보험 네트워크일수록 짧다. 의사 오더만 나오면 별로 기다릴 필요 없이 CT도 MRI도 펑펑 찍고, 의사는 소송 우려 때문에 오더를 잘 내린다. 한국도 오더를 잘 내리는 편에 들고 대기열도 짧지만, 일정 이상은 비보험이 된다는 점에서 한계가 있다.

대신 의료보험의 가격이 비싸다. 인터넷에 의료민영화의 현실이니 하며 올리는 의료비 청구서 인증은 선동이고 그것보다는 싸게 낮출 수 있지만[26] 그 가격도 타국에 비해 50% 정도 비싼 것으로 알려져 있다.

보험금은 커버리지마다 다르지만, 중산층 정도로 커버가 되는 보험은(정말 희귀한 희귀병 아니고 알 만한 질병은 보장, 보장한도 무한대, 1년 본인부담금 최대 1000만 원 이하 보장 정도), 나이에 따라 다르긴 하지만 1인당 1개월에 20-40만 원, 4인 가족이 100-150만 원 정도 한다고 생각하면 된다. 자영업이 아닌 근로자는 이런 보험의 많은 부분 또는 전부를 고용주가 내준다. 보험 커버를 개별 질병 단위로 협상하는 경우는 드물고, 대부분 상식적인 선에서 보장범위가 설정되어 있으며[27] 보통 접근성[28][29]이나 본인이 부담하는 비율[30], 약제비 보조의 옵션[31] 등에 따라 보험료가 천차만별이다. 오바마 정권 이전에는 가입자의 이전 건강 상태에 따라 차등을 두기도 했지만[32] 이제는 법으로 금지되었다. 적당한 회사에서 안정적인 복지와 급여를 받는다면, 무슨 영화에서 나오는 것 처럼 살인적인 돈을 내는 사례는 없다고 보면 된다. 오히려 보험-비보험 치료를 따지며 법으로 정해진 연간 부담 한도 이상을 비보험 진료로 내야 하는 한국에 비해, 최악의 경우에도 아웃오브포켓 정도만 내면 된다. 게다가 이 사람들은 100% 민영화된 의료보험/시설에서 제돈 내고 치료를 받는 사람들이기 때문에, 병원에 갔을 때 진료 대기시간도 짧고 받을 수 있는 의료의 질도 세계 최상위다.

이렇게 "적당히 사는 계층"이 아니거나 무슨 일이 생겨서 그 계층에서 미끄러졌는데, 큰 병이 난다면 인생 막장 확정. 인생 청산하고 정부 보조를 받는 게 더 낫다는 우스개소리도 있다.

미국에서 유학, 파견차 잠시 있다 온 사람들 "어? 난 미국에서 병원 갔을 때 오히려 서비스도 좋고 친절하고 병실도 넒고 좋았는데 뭐가 문제라는거임?"이란 의견을 피력하는 사람들은 자신들이 속한 학교나 직장 등 기관을 통해 커버가 되거나, 이를 지불할 능력이 되는 사람이기 때문에 문제를 느끼지 못한 것이다. 이런 '적당히 사는 계층'의 폭 자체가 미국인들 본인들에게도 확 줄어들고 있고, 부모 세대와 달리 근 40년 만에 수십배로 뛰어 오른 대학 등록금 빚내고 사회 나와보니 약속 받았던 의료 보험 커버 되는 안정적인 직종들이 증발하고 있어 문제가 되고 있다.

치과 진료는 다른 나라와 비슷하다. 사실 보험이 되지 않는 이상 모든 나라의 치과 진료는 비싸다. 왜 인지 모르지만 한국이 정말 유별나게 싸기 때문에, 미국의 악명높은 의료보험과 함께 더 잘 알려져 있을 뿐이다. 한국은 생명에 지장이 없음에도 치과 진료에 대한 보험도 잘 되는 편이고. 보험이 없는 이상[33] 미국, 캐나다, 호주 모두 치과 진료 제대로 한 번에 10-20만 원, 발치, 신경치료, 때우기 등이 더해지면 백만 원대 돈 나가는 것이 아주 당연한 일이니 참고할 것.[34] 사보험 천국인 미국도, 영국식 보험한다는 캐나다 교민도 한국에 임플란트 하러 온다.

현재는 직장에서 제공하는 사보험 위주 제도의 문제점이 드러나자 2010년 '환자 보호와 알맞은 가격 치료법(Patient Protection and Affordable Care Act)'이 제정되어 흔히 오바마케어라 불리는 실질적인 전국민 의료보험이 시행되었다. 오바마케어가 도입된 이후로는 전국민 의료보험을 시작했으므로 이러한 공포담은 줄어들 것으로 다들 기대했고, 오바마케어에 대하여 대법원도 합헌 결정을 내리면서 완전히 자리 잡은 줄 알았는데 이 법안이 또다시 미국 대법원의 심판을 기다리고 있다. 이번에는 법 전체의 합헌 여부가 아니라(이미 합헌 결정을 냈으므로), 법안 특정 문구의 엉성함 때문이다. 즉, 그것을 문자 그대로 해석하느냐, 법안의 의도를 받아들여 확대 해석을 하느냐의 문제인데, 대법원이 전자로 판결한다면 오바마케어의 근간이 흔들리고 대혼란이 올 수 있다고 보는 것이 대체적인 의견이다. 오바마 케어로 의료비 지출을 줄이고 있고 생산성 저하도 없다는 분석 결과들이 나왔다.# 결국 법안의 의도대로 오바마 케어는 합법화되었다.# 공화당에선 옛날부터 사회주의다, 의료 비용이 감당 못하게 솟구칠 것이다라고 파멸적 선동을 하며 어떻게든 오바마 케어를 없애려고 벼르고 있었다. 물론 반발이 커서 없애지는 못하지만 텍사스 주 연방지방법원에서 오바마케어의 '의무 가입' 조항을 위헌으로 규정하면서 오바마케어에 타격을 주었다.

2.4. 일본의 의료보험 제도

1961년 전 국민 건강보험을 달성하였다. 일본의 건강보험제도는 한국과 달리 나뉘어있는데 회사직원과 공무원을 포함한 여러 노동자들은 사회보험(社会保険)에, 자영업자와 퇴직자들은 지방단체가 운영하는 국민건강보험(国民健康保険)에 가입하여야 한다.

또한 이 의료보험은 한국과 마찬가지로 국적구분이 없다. 외국인도 중장기재류자라면 무조건 가입해야한다.

2.5. 한국의 국민건강보험

  자세한 내용은 국민건강보험 문서를 참고하십시오.

여기서 포인트는 천조국의 압도적인 의료비용 OECD health data 2014에 의하면 한국의 경우 국민 1인당 년간 진료횟수가 14.3회에 이르지만, 영국의 경우는 5.0회에 불과하다. 반면 총 의료비용은 한국은 GDP 대비 7.6%인데 비해 영국은 9.3%나 된다. 영국과 비교해 2/3의 비용을 들여, 3배 이상 의료서비스를 이용하는 셈으로 보일 수 있겠으나

역시 같은 OECD, Health Data, 2014에 의한 표에서 볼 수 있듯, 의료비의 절반에 가까운 비용은 개인이 부담해야 한다. 즉 총 의료비용에서 국가가 지원하는 분량은 OECD 평균보다 낮기에 의료비용 대부분은 보험이 아닌 일반인이 부담한다는 해석이 가능하며, 이 경우 위 GDP 대비 의료비용 자체는 영국보다 낮지만 개인이 부담하는 의료비용은 영국보다 높을 가능성이 높다. GDP 대비 지출이 영국과 같은 수치인 노르웨이의 경우, 공공재원 비율이 85%인지라 개인부담 수치는 1.395밖에 안 되지만, 한국은 전체 GDP 대비 수치가 낮아도 공공재원 비율이 낮아 국민의료비의 개인부담 수치가 3.458로 2배가 넘게 높다.

결국 수치로 따지면 한국은 개인부담금액이 OECD 평균에 비해 높은 편이다. 그럼에도 한국에서는 경증질환의 의료보험 혜택 축소 등의 대책을 강구하고 있지만, 안 그래도 높은 개인부담을 더 높여 가난한 사람들에게 병원의 문턱만 높이게 되는 것 아니냐는 우려와 함께, 경증질환 환자는 중증질환 환자보다 훨씬 많고 결국 1차 의료는 환자가 지속적으로 와야만 한다는 점에서 의사들의 반발이 있다.

10가구 중 9가구 꼴로 민간의료보험에 가입해 있다는 조사 결과가 나왔다. 가족 중 최소 한 명이 민간의료보험에 가입해있는 경우가 88% 정도였다. 이는 건강보험의 보장성이 낮기 때문인데 민간의료보험비로 월평균 약 30만 8천 원의 민간의료보험비를 쓰고 있다고 한다. 예상대로 경제적으로 취약한 계층이나 장애인이 있는 가구는 가입률이 낮았다.

3. 의료보험의 역할

일반적으로 의료서비스 이용자가 평소에 일정액을 미리 지불함으로서 필요할 때 의료서비스를 저렴하게 구매할 수 있게 하여, 질병에 이환되었을 때에 발생하는 경제적 부담을 줄이는 것이 기본적인 역할이다.

한편 의사도 땅 파먹고 사는 직업이 아니고 의료서비스를 제공하기 위해서는 상당히 큰 비용이 발생하는데, 의료보험은 이를 상당 부분 보상하는 측면이 있다. 이는 공보험이건 사보험이건 유사하다. 그러나 보험 측에서는 의료비를 어떻게든[35] 줄여야 운영이 가능하기 때문에 필수적인 의료비조차 제한하기 쉬운 부작용이 있다. 실제 한국의 경우 필수 전문과목들을 의사들이 기피하게 되는 이유가 국민건강보험의 과도하게 저렴한 수가 책정 및 삭감 때문이다.

그러나 아래 언급할 의료보험의 구조에 따라 보상의 방식과 정도가 크게 달라지기 때문에, 의사의 의료서비스 제공 양태도 의료보험의 구조에 따라 상당히 달라지는 경향을 보인다.

4. 의료보험제도 운영기관

의료보험제도를 운영하는 기관은 크게 보면 돈을 걷고 쓰는 기관/돈이 쓰이는 것을 감시하는 기관으로 나뉘어 운영된다. 전자에서 말하는 돈이란 보험료를 말하는 것이고, 후자에서 말하는 돈이란 의료행위에 대해 심사한 후 그에 따라 지급하는 비용(수가)을 말하는 것이다.

5. 진료비 지급 방식

진료비 지급 방식에는 여러 종류가 있다. 현실적으로 한가지 방식으로만 진료비를 지급하는 것은 어렵기 때문에 몇가지 방식을 같이 쓴다.

제일 중요한 것은 보험이 충분한 지급 여력을 갖추고 있는가이다. 각 제도는 확보된 재정을 어떤 방식으로 분배할 것인가를 논의하는 것으로 만일 보험에서 충분한 자금을 확보하지 못한다면 각 제도의 장점들은 모두 사라지고 단점만 부각된다.

한국의 경우 국가가 운영하는 국민건강보험의 재정 확보가 매우 낮은 편이다. OECD 국가들이 GDP 평균 10% 정도의 의료비를 사용하는 반면 한국의 경우 국민건강보험공단이 확보한 재정이 5% 정도에 불과하여 각종 부작용이 발생하는 이유이다. 재정이 적으니까 그걸로 어떻게든 아껴서 써보려고 하다보니 의사들에게 주는 돈을 후려치고 그러다보니 수가에서 짠맛이 나고 MG42급 연사력으로 삭감을 때리게 되는 것.

재정을 더 걷는 것이 올바른 방책이겠지만 정치인에게는 세금 더 내달라는 말만큼 하기 어려운 말이 없다. 의료 인프라가 작살나기 전에는 불가능할 듯하다. 이런저런 문제점들은 국민건강보험을 참조.

문재인 정부에서는 문재인 케어를 발표하면서 많은 비보험 항목들을 보험의 영역에 넣겠다고 했지만 의사들의 수가 인상 및 다음 정권부터의 예산확보에 대해서는 아무런 언질조차 하지 않은 상태라 의료 서비스 수준이 오히려 더 낮아질 수 있다.

5.1. 행위별 수가제

행위별 수가제는 개별 의료행위 하나하나에 보험수가를 정해놓는 방식이다. 예를 들어 감기에 걸려서 병원에 갔다고 한다면, 의사가 ① 진단, ② 약처방, ③ (필요할 경우) 주사 등 특수처치, ④ (사실 감기에서는 잘 안 할 테지만)특수검사 등을 시행하게 되는데, 이러한 개별 의료행위 하나하나에 대해서 수가를 정해놓고 지급하는 방식이다.

한국에서 주로 사용하는 방식이다. 이 방식의 장점은 의사가 환자에게 최고의 질의 의료 서비스를 제공한다는 점이다. 뭐든 많이 할수록 돈을 많이 버니까 최선을 다하게 된다는 것이다. 다만 반대로 단점은 의사들이 환자에게 마구잡이로 서비스를 남용한다는 점에 있다. 의료비의 심각한 지출 과다를 불러일으키게 되고 그런 일로 인하여 의료비 부담이 매우 늘어나게 되는 단점이 있다.

한국에서 시행하고 있는 행위별 수가제가 의료비 부담을 늘리니 포괄수가제로 옮겨가야 한다는 사람들이 있다. 그러나 포괄수가제는 그 나름대로의 결함 때문에 문제점이 있고, 또한 한국의 행위별 수가제는 일반적인 행위별 수가제와 매우 다르다. 예를 들면 한국에서는 대학병원에서 전 세계적으로 유명한 교수의 특진을 초진으로 봐도 비용이 저렴하다. 이러한 이유는 행위별 수가제를 하더라도 각각에 대한 수가의 인상을 극도록 억제하여 원가보전도 안 되는 경우가 있기 때문이다.

50~60년대나 의료보험을 도입했던 초기만 하더라도 의사들이 굉장히 돈을 많이 벌 수 있는 구조였지만 지금은 전혀 그렇지 못하다. 국민적 지지를 위해 의료비 지출을 보건복지관련 제1정책으로 밀어붙인 사례가 수십 년 계속되다보니 수가는 원가를 후려치는 수준까지 떨어졌다. 임대료 및 인건비랑 운영비만 해도 적지 않다. 어떠한 기구를 이용하는 시술인 경우는 더욱 더 말할 나위 없이 힘들다.

그래서 한국은 행위별 수가제를 도입하였음에도 의료비가 매우 싼 축에 든다. 국민들은 좋지만 의사들 입장에서는 죽을 맛인 기형적 구조인데, 이에 따라 한국 의료시스템은 박리다매가 되었다. 환자를 많이 보고 이들에게 조금 조금씩 이윤을 남김으로 돈을 버는 방식이다.

5.2. 포괄 수가제

포괄 수가제를 감기로 병원을 찾은 환자의 경우를 예로 들어서 설명하면, 감기라는 질병 자체에 보험 수가를 정해놓고 의사가 어떠한 의료행위를 했든 상관없이, 감기라는 질병에 미리 정해진 수가를 지급한다. 극단적으로 얘기해서 진단만 하고 '집에 가서 쉬세요' 하든, 진단에 약처방과 주사 등의 처치까지 했더라도 같은 돈을 지급하는 것이다.

감기 같은 가벼운 질병은 과한 처방이 오히려 독이 되는 경우가 있기에 질병 선별만 잘 한다면 과잉진료를 줄일 수 있는 장점이 있다. 하지만 역으로 수익이 나지 않기 때문에 항생제가 필요한 인두염인데도 적당한 대증치료약만 처방하다가 병을 키울 가능성도 적지 않다. 항상 과소진료의 위험이 있고 이런 일들이 아주 빈번하게 일어난다. 실제 한국에서는 면역력이 약한 노령층이 아닌 이상 상상할 수도 없는 감기가 진행된 폐렴이 아주 건강한 사람들에게도 일어난다. 문제는 이런 나라에서 폐렴에 대한 치료 또한 쉽게 진행되지 않기 때문에 감기로 인해 진행된 폐렴이 사망에 이르는 케이스도 간간이 볼 수 있다. 역시나 폐렴마저도 포괄수가제이기에 처치를 과하게 할수록 수익이 나지 않기 때문.

노르웨이에서 포괄수가제 도입 이후의 상황을 다룬 영화가 있다.

어느 블로그에 올려진 글에 따르면, 이 영화는 2012년에 서울인권영화제에서 상영된 이후 추가로 상영될 예정이었으나, 무산되었다고 한다. 해당 블로그 글 한편 의료전문매체 라포르시안에서 이 영화에 대해서 소개한 바 있다. 소개 글 링크

한국에서는 특정 질병들에 있어서 포괄수가제를 적용하고 있다. 이런 질병들의 경우, 치료과정에 있어서 탁상공론만하는 사람들은 못 느끼는 현장에서의 부작용은 굉장히 심각하다. 수가가 낮은 나라에서 포괄수가제까지 도입하다보니 절대 필요 이상의 처치는 하지 않는다.

포괄수가제는 의사의 진료동기를 강력하게 악화시키는 제도이기 때문에 절대 의료의 질이 지금과 같아질 수 없다. 포괄수가제로 집행되는 질병들의 경우 최신 의약품이 있어도 가장 오래되고 가장 부작용이 많은 가장 싼 의약품으로 처치를 하는데 그렇다고 하더라도 포괄수가제를 어긴 것이 아니기에 아주 빈번히 일어난다. 특히나 특정계층 및 질병에 있어서 포괄수가제가 오래 시행된 미국이나 캐나다 같은 경우에는 정부에서 이러한 집행을 했으니 이거라도 해주는 걸 감사하게 여기라는 심정으로 진료하는 의사들이 태반이다. 사실상 정부나 개인의 의료비 지출 정도는 크게 차이가 나지 않는데 의료의 지출 최하의 수준으로 떨어지는 일이 일어난다.

이 문제에 대해서 대한민국에도 포괄수가제를 충분히 커버할 만한 시스템(사보험, 비급여, 특진)이 있는데 왜 의사들이 의료의 질은 운운하는지 모르겠다라는 한심한 소리를 하는 부류들이 있다. 대한민국의 의료시스템에 대한 이해도가 떨어지고 대한민국의 보험 체계에 대해서 알지 못하는 사람들이 적는 내용이다.

포괄수가제는 절대 환자나 의사가 내 맘대로 원하는대로 진료받고 처방받는 시스템이 아니다. 포괄수가제를 하면서도 비급여나 특진을 통하여 의료의 질을 유지할 수 있는데 왜 이렇게 의료의 질에 대해서 언급하냐는 헛소리를 하고 있는데 대한민국에서 현재 운영되고 있는 포괄수가제는 일단 상병명이 붙게 된다면 그거자체로 이미 더 이상의 추가적인 청구가 불가능하다.

포괄수가제에 해당되는 질병으로 진료를 받고 보험공단에 이 항목을 기반으로 수가를 신청하게 되면 그 이후 어떠한 항목도 비급여로 할수 없다. 그리고 추가적인 청구가 불가능하다. 그렇게 해달라는 것자체가 의사에게 불가능할 뿐더러 건강보험 심사평가원에서 상당한 수준의 삭감을 당할뿐더러 의료법 위반의 소지도 있다.

게다가 더 큰 문제는 포괄수가제에 해당되는 상병임에도 환자가 비급여로 치료해달라고 요청한 경우도 말이 되지 않는다. 왜냐하면 진짜 환자 요구대로 비급여로 치료하더라도 나중에 환자가 맘 바꿔서 DRG에 포함되는 진료를 받았는데 왜 비급여로 청구가 되었냐고 공단에 따지만 의사는 성심껏 진료를 해주고 어머어마한 손해를 보게된다. 참고로 이러한 사례는 현재도 종종 발생하는 일이다. 포괄수가제 자체에는 의료를 최저로만 행하라는 강제사항이 있는 것이 아니다. "당신이 진료를 어떻게하든 우리는 관계 없다. 우리는 당신이 제출한 상병에 해당되는 정해진 금액만 지급할 것이다. 알아서 해라"라는 것이 포괄수가제이기 때문에 상병을 넣지 않고 진료를 본 것만으로도 문제가 될뿐더러 나중에 포괄수가제로 적용되면 돈은 100만원을 쓰고도 환자에게는 한 푼 못받고 공단에서는 30만원만 지급하여 최종적으로 70만원의 손해를 보는 일이 발생한다.

대한민국에 이러한 불합리한 의료 제도가 있다는 것을 믿지 못하겠지만 사실이다.

대한민국의 의료 시스템은 절대로 영국과 미국의 절충안이 아니다. 의료보험에 대한 지식이 부족한 사람들은 마치 대한민국의 영국식의 전국민 무료 의료제도와 상업화된 미국식의 제도가 혼합되어 있다고 생각하는데 개념을 완전히 잘못 파악한 셈이다.

수가 지불 방식이 다를뿐이지 대한민국의 제도는 영국식과 비슷하다고 보는 것이 맞다. 단지 인두제를 적용하여 미리 거액을 떼두는 영국과 행위별수가제와 포괄수가제 일부가 혼합된 대한민국의 차이만 있을 뿐이다. 전국민 의료보험 제도 자체가 없이 사보험에서 상황에 따라 처치에 따라 치료에 차등을 두는 미국식과는 매우 거리가 멀다.

그리고 포괄수가제에 해당하는 질병으로 치료 받게 될 경우, 질좋은 의료를 받게 되더라도 보험사에서 커버해주니 의료의 질을 운운할 필요가 없다는 사람들이 있는데 소견서 한장도 안써본 사람이나 할법한 아둔한 얘기다. 일단 앞서 설명했다시피 포괄수가제 질병은 행위별 수가제와 달리 수가가 취소되면 그 자체로 피해가 막심하기 때문에 상병을 넣지 않고 진료본 다는 것이 거의 불가능하다. 포괄수가제는 의사의 선택이 아니라 정부의 강요다. 그리고 보험사들에게 상병이 잘못적혀서 빠꾸맞고 소견서 다시 들고오는 환자들을 한 번이라도 접해보면 알지만 상병이 없이 비급여로 소견서를 제출하면 절대로 인정해주지 않는다.

보험사에 소견서 하나만이라도 써본 사람이 있으면 알겠지만 대한민국의 보험사들은 정상인 사람도 소견서를 쓸때 상병을 요구한다. 정상인 사람들에게 소견서를 써주기 위한 상병도 존재하는 나라가 대한민국이다.

대한민국의 보험사에서 보장하는 내용은 대체적으로 그렇다. 국가보험에서 커버할 수 있는 범위의 비용만 커버하고 그 외에 발생하는 추가적인 비용에 대해서 보장해주는 것이다.

예를 들어 문재인 정부에서 2018년에 MRI 전면 비급여의 급여화를 추진했다. 애초에 사보험이 MRI의 전면 비급여에 대한 보장을 확실하게 해주었다면 논쟁조차 되지 않을 꺼리이지만 문제는 사보험에서 MRI 비급여에 대해 보험 인정을 받으려면 상당한 의료 자료 및 횟수가 제한되어 있다. 문제는 그런 이유로 인하여 결국 MRI에 대한 의료비 부담을 줄이기 위해서 문재인 정부에서는 어지간한 경우에도 급여를 해주는 것으로 바뀌었다. 그러나 이 조차도 적당한 상병명을 넣지 않으면 해당되지 않고 만약에 이러한 저러한 수가가 포함되지 않는 것이라면 그로 인해 추가 되는 비용은 상병이 포함될 때에 비해서 4배가량 차이날 수 있다. 보험사는 바보가 아니다. 당연히 정말 필요하고 위험한 경우에 한하여 보장하는 것이지 그렇지 않은 경우도 포함해주지 않는다. 그 어떤 보험사도 '내가 간단한 두통으로 MRI를 찍고싶다'라고 하는 경우에 절대 전액을 보장해주지 않는다. 보장해준다고 하더라도 이런 보험들의 경우에 1,2회와 같은 상당히 적은 횟수만 보장해줄 뿐이다. 당연한 일이다. 보험료를 어마어마하게 낸다면 모를까 사보험 자체로 어지간한 것들을 다 커버해준다면 보험사가 보험사를 운영할 이유가 있을까? 자선사업인데?

이러한 포괄수가제가 말이 안된다고 여길 수도 있겠지만 사실이다. 왜냐하면 포괄수가제는 국가전체적으로 발생하는 의료비를 줄이기 위해서 만든 강제적인 수가 지급 방식이다. 의사나 환자가 원하는 대로 조종하는 것이 불가능하다.

만약 이런 것을 의사가 맘대로 비급여를 청구하거나 환자가 원한다고 비급여를 해준다면 이 자체로 의사들 사이에서의 경쟁이 판을 치고 급여에 해당되는 환자에 대한 불성실 진료 유발가능성이 상존하게 된다. 이게 정부가 원하는 그림이라고 보는가? 정부 관계자들이 이렇게까지 멍청할까? 거기에 돈 있는 환자들은 좋은 진료를 받고 돈 없는 환자들은 의사마저 기피해버리기 때문에 의료의 계층화를 이룰 수 있다. 정부에서 가만히 납둘리가 있을까? 이거 막자고 포괄수가제를 했는데 포괄수가제에서 예외를 허용해버리면 답이 안나온다.

그래서 제일병원과 같은 아무 유서깊고 명망있는 산부인과 전문 병원까지도 폐업하는 사태가 온 것이다.[36] 최근에 산부인과는 그런 이유로 상병 및 포괄수가제에 전혀 영향을 받지 않는 산후조리원을 이용하여 돈을 번다. 물론 당연히 산부인과만 이용하여 산후조리원은 다른 곳을 가든지 아니면 이용하지 않아도 되지만 이런 경우에 뭔가 추가적으로 주어질 서비스의 질하락을 생각해서 산모들을 움직이지 않는다. 강남에 위치한 몇몇 유명한 산부인과들을 보라. 산후조리원 없이 운영하는 곳을 요즘은 찾기 힘들 정도다.

5.3. 인두제

인두제는 현재 영국 및 북유럽에서 사용하고 있는 제도이며, 일정 인구집단마다 이 집단의 1차 의료를 담당하는 의사[37]를 배정하고, 담당하고 있는 인구수대로 돈을 준다.[38] 환자수에 따라서 거액을 정부에서 한 번에 지급하고 그 예산을 토대로해서 자기의 수익 및 관리 비용 그리고 환자의 치료비용까지 해결해야다. 환자들은 애초에 세금낼 때 의료비를 냈기 때문에 돈을 더 이상 내지 않고 GP들이 가지고 있는 예산에서 모든 치료비가 지불되기 때문에 사실 방문을 많이할수록 이득[39]이고 의사입장에서 환자들이 오지 않는 것이 좋다. 만약 환자가 오더라도 의사들은 절대로 과잉진료를 하지 않고 정확하게 딱 필요한 진료만 하게 된다. 그런 이유로 이론상 효율과 의료비 지출 감소라는 두 마리 토끼를 잡을 수 있는 장점이 있는 제도이다.

그러나 현실은 저렇게 돌아가지 않으며, 환자 입장에서는 과소진료라는 지옥을 보는 제도다. 시스템 특성상 환자와 의사들 간의 갈등이 심하기 때문이다. 네이버 등지에서 볼 수 있는 숱한 이민 일기를 보면 진료 한 번 보려고 하면 일주일 넘게 기다리는 일이 다반사라는 글들은 아주 쉽게 찾아 볼 수 있다. 선진국의 시스템을 찬양하면서도 의료에서만큼은 한국이 낫다고 여기는 사람들이 많은데 이러한 갈등 때문이다.

영국과 북유럽의 환자들은 가벼운 질환이라도 어지간하면 진료를 보겠다고 신청을 해놓는다. 그런 반면 영국과 북유럽의 의사들은 환자들을 최대한 오지 않게 하는데 온갖 노력을 다한다. 일단은 질병 예방 교육에 온 힘을 쏟는다. 당장은 피곤해보여도 사실 병에 걸린다는 것은 환자에게도 유쾌한 일은 아니기 때문에 예방 교육을 통해 질병의 수를 확줄이면 의사 나름의 양심도 지키면서 동시에 자기의 지출도 아낄 수 있는 일이기 때문이다. 두 번째로는 환자를 한번 볼때 길게 보는 방법을 쓴다. 어차피 여러가지 상담이나 간단한 검사는 돈도 별로 나가지 않는데 이러한 일들을 원칙적으로 진료볼 때 마다 하면 환자는 성실히 진료를 받는다는 느낌을 받고 의사는 주어진 시간당 적은 환자를 볼수 있다. 사실 그리고 환자의 과거력을 일일이 청취하고 상담하는 것이 사실 진료의 기본은 맞기 때문에 기본을 지킨다는 마인드로 보게되면 예약자들이 점점 밀리게 되고 사설 의료기관으로 발길을 돌리거나 집에서 쉬는 환자들이 나올 테니 의사들에게는 이득이 되기 때문이다. 그래서 영국, 캐나다, 북유럽의 의료를 처음 경험한 한국인들은 종종 기다리기는 길지만 한번가면 제대로 대접받아 기분좋다는 철없는 이야기들을 한다.

하지만 이런 진료로 인하여 가벼운 질환을 키워서 죽는 환자들이 꽤나 많다. 감기가 폐렴되서 입원하는 일이 심심찮게 일어난다. 감기에 항생제를 쓰는 것은 과잉진료가 아니다. 이는 감기증상이 심한 환자들이 추후 걸릴 수 있는 폐렴이나 중이염같은 후유증 예방차원에서 그렇다는 것을 한국의사도 영국의사도 모두 알지만 영국의사는 자기 돈이 나가기 때문에 바이러스에 항생제를 처방하는 것은 말이 되지 않는다는 변명을 대고 처방하지 않을 뿐이고 한국의사는 그냥 배운대로 하기 때문에 말하지 않을 뿐이다. 한국에서는 상상하기 어려운 일인데, 과잉진료를 막는 것은 항상 과소진료의 위험을 내포하고 있다.

그리고 GP가 좀 골치 아픈 환자는 아무 생각없이 2차 의료로 넘겨버린다. 사실 물론 GP가 생각없이 2차 의료로 넘긴다기 보단 X-Ray나 MRI 같은 큰 검사를 위해 큰 병원으로 보내는 것이다. 고가장비가 거의 없다고 보면 되는 한국의 동네 병원을 생각하면 된다. GP가 있는 의원은 그런 의원들이다. 그리고 2차부턴 전문의들이 진료를 하기 때문에, GP가 잡고 있으면서 문제를 키우기보단 큰 병원으로 옮겨주는 게 환자로서도 좋다. 어쨌든 1차에서 2차로 넘어갈 때는 GP가 전산시스템에 환자의 상태를 기입하고, 큰 병원의 관련 전문의들을 위해 처방전이나 소견서를 작성하여 환자에게 들고가라고 주기도 한다.

특히 감기와 관련되어 많은 오해를 불러일으키는 제도로서 특히 한국 방송에서 의사들의 항생제 처방을 욕하면서 특히나 북유럽과 영국의 인두제 하의 의사들의 소견을 인터뷰로 뗘오는 멍청한 짓들을 아주 빈번히 하게 만드는 원흉이다. 인두제는 환자를 적게 볼수록 의사에게 이득이고 소득이 많이 남기 때문에 되도록이면 환자를 적게 보려고 하고, 적은 처치를 하려고 한다. 한국 의사와 영국 의사의 양심에 차이가 있어서 그러는 것이 아니다. 영국이나 북유럽에서 사는 한국 사람들의 얘기를 들어보면 의료비가 거의 안들어도 이렇게 답답하게 진료보는 것보다 차라리 한국 수준의 푼돈 내면서 빨리 진료받는 게 더 낫다고 주장한다. 액수대비 빠르고 정확한 진료를 볼 수 있는 나라는 한국외엔 찾기 힘들다. 실제로도 의사가 작은 병처럼 얘기해서 지켜보고 홈케어로 돌봤다가 큰 병으로 입원한 케이스를 숱하게 찾아볼 수 있다.

1-2-3차 의료전달체계가 제대로 체계적으로 자리잡지 못한 한국에서는 채택하기 쉽지 않다. 영국에선 정부가 의료 체계를 책임지므로 하나의 의료 시스템을 구축해두고 전부 관리하기가 용이한 것이다. 의사들 또한 대학 학비부터 직장과 고소득을 모두 정부에서 책임져주니까 아주 큰 부자는 아니더라도 상류층으로 진입이 용이한 편이니 큰 반발이 없다.

다만 한국에서도 부분적으로 인두제를 채택하는 경우들이 있는데 바로 요양병원이다. 1인당 지급되는 돈이 입원하는 순간 결정되어있다보니까 어떤 질병에 걸리든 처치를 거의 하지 않는다. 물론 대부분 요양병원에 들어오는 사람들은 이미 질병을 진단받고 처치를 받을 만큼 받은 사람인 경우가 많다. 그런 이유로 요양병원에는 병상이 500~600병상에 달하더라도 실제 의사는 한두 명밖에 없는데 인건비가 제일 비싼 인력이기 때문이다. 이것 또한 아주 간단한 오더 등을 내기 위한 수준이지 적극적인 처치를 하기 위함이 아니다. 적극적인 처치를 시킨다면 시골 구석탱이까지 돈을 아주 많이 주지 않는 이상 의사가 올 이유도 없다. 이러한 의사 부족을 커버하기 위해 대형병원이나 대학병원의 수간호사 출신으로 오래 일했던 사람들을 많이 고용함으로 이들의 경험을 바탕으로 의사에게 버벌오더(verbal order)만 받고 일을 진행하는 식으로 의사 부족으로 인한 진료 적체를 방지하고 있다. 이런 식의 막장 운영이 계속될 정도로 적은 수가를 지급하는 정부의 정책은 정부운영의 치매요양병원으로 더더욱 악화될 수 있다. 의사로써 보람도 없다시피 하고 수입도 높지 않은 요양병원 의사를 많이 고용하기 위해서는 필연적으로 봉급을 훨씬 더 인상하고 관리하도록 해야하는데 이를 위해서는 보험 재정의 막대한 지출을 불러일으킬 수 있고 결국 의료비 상승으로 이어지니 아주 해결하기 어려운 난제 중의 난제가 될 수 있다.

5.4. 총액 예산제

총액 예산제는 병원 하나의 1년 예산을 미리 정해놓는 제도이다. 이 예산을 초과하면 병원은 당연히 운영이 정지된다.

장점으로는 과잉진료를 막을 수 있다. 예산만 충분하다면 병원이 신약이나 새로운 치료법 도입에 큰 어려움이 없다.[40] 어차피 1년 예산만 넘지 않으면 되기 때문.

단점으로는 예산이 충분하지 않으면 과소진료가 일어날 수 있다. 병원이 돈을 아끼기위해 의료인력을 제대로 대우하지 않을 수 있다.

5.5. 차등 수가제

한국에서는 진찰료 차등 수가제를 적용하기도 하는데 의사 1명이 하루에 환자 75명 이상의 환자를 진료할 경우 진료수가를 차감하는 제도이다. 이 제도를 도입하면서 전면적으로 내세운 이유는 '의료보험재정건정성 강화' 였다. 도입 당시 의료보험재정의 상황이 극도로 나쁜 상황이었기 때문에 내려진 처방이었다. 한편 '특정 의원에 환자가 몰리고 진료시간이 짧아지는 것(소위 3분진료)을 막기 위함'도 부가적으로 내세운 이유였다.

의사뿐만 아니라 약사도 동일한 차등수가제도를 적용받는다. 그러나 종합병원이나 병원급들은 진료하지 않는 의료인력도 포함하기 때문에 차등 수가제도를 적용받는 경우는 거의 없다. 그래서 대학병원급에서 3-4시간에 200명을 진료해도 아무런 제재가 없다.

앞서 설명했듯이, 이 제도는 '재정건정성강화'가 주된 도입 이유였기 때문에 재정이 나아질 때까지(도입당시 5년으로 예상) 한시적으로 도입된 제도였다. 즉 2001년 시행 당시에 '5년 뒤에 폐지하겠다'고 말했었는데, 2015년에 들어서야 폐지될 예정이다. 정확히는 폐지 안건이 건정심에서 6월 29일 부결되었다가 9월에 다시 폐지가 결의되었다. 당연히 6월에 폐지가 결정될 줄 알았는데 부결되자 복지부에서 압력을 넣어서 다시 강행 통과시킨 것이다.

2015년 12월 1일자로 의과에서는 폐지되었으며, 치과, 한의과, 약국에서는 휴일조건이 완화되었다.

5.6. 과잉 및 과소 진료와 진료비 지급 방식

수가지급방법을 결정함에 있어서 현실적으로 제일 많이 고려하는 사항은 '과잉 진료와 과소 진료를 얼마나 줄일 수 있느냐'인데 현재 이 둘을 동시에 최소화할 수 있는 제도는 없다.

한국이 채택하고 있는 행위별 수가제는 과소진료는 확실하게 잡을 수 있으나 과잉진료를 부추길 수 있는 위험이 있다. 예를 들면 한국 병원에서 처방받은 약봉지를 외국의 병원에 들고 갔더니 '이게 사람이 한 번에 먹는 약이라구요?' 라는 소리를 들었다던 유명한 짤방이 예시로 자주 사용되지만(EBS 다큐프라임 감기 1부(2008.06.23)에 나온 이야기) 심평원 통계상으로 항생제 처방률이 높게 나타난 병원들을 골라서 촬영 대상으로 했으며, 이 병원들이 한국 병원을 대표할 수 없다고 PD 스스로가 말한 바 있다. 사실 이것부터가 평균적인 한국 병원이 이렇다고 사람들이 오해하게 만들 소지가 다분하기 때문에 해서는 안 됐을 짓이다. 다만 이것도 문제이지만 더 큰 문제는 따로 있는데, 바로 조작된 자료를 바탕으로 제작된 프로그램이라는 것. 이 EBS 다큐멘터리가 건강보험심사평가원의 항생제 처방률 통계를 인용한 것인데, 심평원 측에서 항생제 처방률을 왜곡 발표했다는 정황이 포착되었다는 보도가 있었다관련기사. 심지어 프로그램에서 동일한 증상을 호소했다고 말했지만 동일한 증상을 호소한 것도 아니라고 한다.날아오르라 주작이여

사실 병원에서 항생제를 사용하더라도 그냥 묻지도 따지지도 않고 넣는 건 아니다. 감기가 바이러스성 질환이다보니 이게 왜 들어가는지 납득이 어렵겠지만, 아직 원인은 모름에도 불구하고 항생제 사용이 증상 호전에 도움이 된다는 것이 알려져 쓰는 것이고 중요한 점은 고령이나 소아환자들의 경우 감기가 낫고도 폐렴이나 중이염같은 세균성질환으로 이환될 확률이 높기 때문에 후유증 예방차원에서라도 쓰는 것이다. 그나마도 건강한 성인에게는 쓰지 않는 병원도 많다. 아니면 흔히 감기라고 부르지만 감기 비슷한 다른 병일수도 있고. 다른 병이라도 증상이 거의 동일한 경우는 우리의 생각보다 훨씬 흔하다.

항생제 관련 내용 말고도 깔 건 더 있다. 몇 알씩 준다는 감기약(앞에서 말한 항생제 말고 콧물을 줄여주거나, 기침을 멈추게 해 주거나 하는 약 등)을 안 먹어도 감기 낫는데 걸리는 시간 차이는 거의 없지만, 먹으면 증상이 상당히 완화가 되는데 이는 다른 나라와는 달리 감기에 걸린 상태에서도 일을 해야하는 한국인들에게 있어서는 큰 도움이 된다. 소화제는 다른 약 성분으로 인해 소화가 잘 안 되는 것을 해결하기 위해 넣는 것이고, 무턱대고 처방한다는 사람들의 편견과 달리 사용을 통해 기대할 수 있는 효과가 리스크를 뛰어넘는다고 판단되기 때문에 쓰는 것이다. 비전문가의 자의적인 판단은 자제해야 할 것이다. 그런데 그런 배경은 무시하고 무조건 약 많이 준다고 까니... 첨언하자면 약 개수만 보고 많다고 툴툴거리는 경우가 많은데 글쎄...종합감기약 하나가 단일 성분으로 된 약 몇 알보다 들어가는 성분 종류가 더 많다. 사실 종합감기약도 이런 사람들 때문에 나온 것이기도 하다. 결국 이와 관련한 진료권 침해 여부 논쟁이 있다.

반대로 영국이 채택한 인두제는 과잉진료는 방지할 수 있겠지만, 과소진료의 위험성은 존재한다. 그러나 세상만사가 다 그렇듯이 이렇게 딱 잘라 말할 순 없다. 2014년 11월 6일 영국 가디언의 기사에 따르면 불필요한 과다 진료로 엄청난 양의 돈이 낭비되고 있다고 하는데 문제는 과다진료로 낭비된다고 주장하는 가디언의 기사 내용은 환자들이 작은 병에도 의원을 방문하려고 신청하면서 발생하는 손익에 대한 문제를 적고 있다. 과연 환자가 병원을 자주 찾는 것이 문제일까? 찾아온 환자를 대충보는 것이 더 문제일까? 환자가 병원을 자주 찾는 것마저 문제를 삼는다면 그런 주장을 하는 사람 자체가 병원을 자주 찾지 않으면 된다. 문제는 병원에서 진료를 대충하고 환자를 적게봐서 작은 병을 큰 병 키워서 실질적인 의료비 지출이 과다하게 만들어지는 것이 문제일뿐이다. 가디언에서 말하는 과다 진료는 횟수가 과다하는 것이지 환자를 과다하게 진료한다는 의미가 아님으로 이걸가지고 인두제는 과소진료의 위험성이 있다는 얘기가 말도 안된다라고 주장하는 일이야말로 정말 말이 안되고 제도 전반에 대한 이해가 떨어짐을 여실히 보여주는 사례다.

6. 공보험과 사보험

의료서비스가 복지에 필수적인 수단이라는 합의가 사회에서 이뤄진 이후, 의료보험제도는 국가에서 운영하는 것이 당연시되어왔다. 하지만 자본주의가 대세가 된 후로 의료보험제도 역시 시장의 자연스러운 조절능력에 맡겨야 한다는 의견이 제시된다. 이에 따라 세계각국은 의료보험을 공영의료보험(공보험)과 민영의료보험(사보험)의 두 가지 형태로 운영하여 현재에 이르고 있다.

한국의 경우 공영의료보험으로 국민건강보험장기요양보험이 있으며, 모두 건강보험공단에서 관리한다. 완전 독점이다. 킹왕짱.

신입직원 연봉은 3,076만 원 정도로서 300여 개 공공기관 중에서 중하위권에 속해 있으며, 직원들 대다수(지사의 경우 60%)가 부과업무와 징수업무를 수행하는데, 별의별 난폭하고 해괴한(의사들도 환자들 상대해봐서 이 '난폭', '해괴'의 의미를 잘 알 것이다) 민원전화를 받아가며 감정노동자 역할을 톡톡히 하고 있으며, 징수실적에 시달리고 있다. 입사한 지 얼마 안 되어 퇴사하는 직원도 상당수 된다. 신입직원이라고 민원업무에 예외는 없다. 현실은 입사 희망 기업/기관 여성부문 상위 3위권에서 벗어난 적이 없다.

7. 의료보험의 정치학

의료보험은 대표적인 복지제도의 하나로, 정치적으로 이용되는 여타 복지제도 중 가장 바꾸기 쉽고 효과도 즉각적인 특성이 있어 정치인들의 손이 가장 많이 타는 분야이다. 복지는 통상적으로 진보주의자들이 관여하는 경우가 많지만, 비스마르크나 한국 군부독재 시절의 의료보험 도입처럼 진보주의자들의 요구를 적절하게 막기 위해 보수주의자들이 도입한 경우도 있다.


  1. [1] 영국과 달리, 한국의 경우에는 신뢰도가 높은 아산병원, 서울대병원, 세브란스, 삼성의료원, 성모병원 등 주요 대학병원수도권 에 집중되어있다. 치료 한번 받겠다고 다른 지방에서 서울특별시까지 원정 치료를 다니는 사람들도 많으며 이건 결국 돈과 시간 문제로 귀결된다. 심지어 사는 곳 주변에 아예 병원이 없어서 검진 한번 받으려고 시간과 돈을 지출하여 울며 겨자 먹기 식으로 이리저리 돌아다니는 사람들도 많다. 한 예로 강원도의 경우 대부분의 시, 군에 제대로 된 병원이 없어 응급환자가 발생하면 119 구조헬기서울까지 가야하는 경우가 많으며, 서해5도 역시 제대로 된 병원이 없어 부상자는 응급처치만 하고 119 구급헬기로 수도권으로 후송해야 하는 게 현실이다. 인구의 50%는 수도권, 20%는 동남권에 있으니 어떻게 보면 당연한 현실이다.
  2. [2] 참고로 영국의 구급차는 소방이 아닌 사기업(세인트존)에서 보건부와 독점 계약해 제공됨에도 불구하고 이용료가 없는 공짜 구급차인데 사회복지 차원에서 정부가 회사에 보조금을 준다.
  3. [3] 같은 접근성일 때 투자되는 비용이 적기 때문에 (저렴함) 의료의 질이 낮다는 것도 단점으로 거론된다. 그 외에도 의사가 공무원이라 근무의욕이 낮다는 문제도 지적된다.
  4. [4] 실직 후 재취업으로 소득이 다시 공보험 의무가입 범위의 소득으로 낮아진 만 50세 미만, 혹은 공무원이라 공보험 가입 대상자가 아니었다가 이직으로 공보험 가입대상이 된 만 50세 미만 등
  5. [5] 참고로 이들은 대부분의 고용보험, 노후연금 등 일반 국민이 가입하는 사회보장 보험 혜택에서도 제외되어 별도의 규정을 적용받는다.
  6. [6] 이 부분은 의료전달 체계와 상급병원 접근성의 문제인데, 한국은 상급 병원 접근성이 아주 좋은 편이지만 이 또한 장단점이 있는 문제이다. 한국의 경우 1, 2차 병원에서도 진료가 가능한 질병도 신뢰성이나 접근성 문제로 3차 병원으로 바로 가서 몰리다보니 병원 자원 배분의 문제가 생겨나고 있다. 그래서 한국도 특정 분야에서 소문난 3차 병원 전문의의 경우 예약 대기가 수개월 이상인 경우도 있다. 반면 상급병원 전원의 조건이 매우 엄격한 독일 병원의 경우 기본적으로 1차 병원인 의원급에서 진료가 불가능하다는 판단에 따라 소견서를 발급 받아 상급 병원을 예약 하는 시스템을 준수하는 편이다. 그리고 병원 자원 배분 등의 문제에 따라 한국도 소견서 없는 상급병원 진료는 보험 적용을 제한 하는 등 상급병원 직접 진료 시도를 제한하는 추세이다.
  7. [7] 호출번호도 영국과 똑같은 999번이다.
  8. [8] 유명한 정부병원은 퀸 엘리자베스 병원과 퀸 메리 병원.
  9. [9] 홍콩의 영주권 ID카드를 보유하면 무료고 장기체류 ID카드면 저렴한 값에 진료받는다.
  10. [10] 퀸 메리 병원, 퀸 엘리자베스 병원, 프린스 에드워드 병원 등 영국의 왕족들 이름을 따서 명명했다. 홍콩 섬은 퀸 메리 병원, 구룡반도는 퀸 엘리자베스 병원이 대표주자다.
  11. [11] 소방처에서 나가는 홍콩싱가포르구급차가 무료이다. 한국/일본식 시스템과 같지만 장난전화를 못 걸도록 시스템이 되어 있어 인력 낭비는 없는 편.
  12. [12] 이렇게 하면 소위 의료쇼핑이 불가능해진다. 그리고 사립병원의 진료비는 원래 비쌌다.
  13. [13] 호주도 의료비 자체는 미국과 별 차이 없다. 단지 정부 병원이 있어 응급실 실려가긴 좀 덜 겁난다는게 차이점일 뿐.
  14. [14] 실제로 미국 국경도시들의 경우 일부러 캐나다 쪽에서 911을 불러 캐나다 구급차 타고 캐나다 보건소나 정부병원 실려가는 용자들도 있다. 미국인들은 자국에서 구급차를 부르면 돈 내야해서 싫어한다.
  15. [15] 죽을 병 아니거나 철판깔고 죽어라 호출해대는게 아닌 이상 관심을 갖지 않는다.
  16. [16] 한국에서도 백혈병 등의 특정 암, 간염 등의 병에서 비싼 신약(글리벡 등) 쓰는 것을 나라가 제한해놔서, 대학병원들 의사들이 환자를 죽이지 않으려면 불법행위(비보험으로 더 많은 처방을 함)를 해야 하는 구조가 논란이 되었다. 다만 의사가 약물에 대한 정보를 알려주는 수준에서 그치는 건 합법적으로 가능하고, 그런 정보를 듣고 환자가 직접 요구를 하고 서명을 하는 방식이라면 충분히 해결이 가능하기에 이런 식으로 하기로 합의와 해결이 어느정도 되었긴 했다. 단, 권유는 철저히 금지된다. AA라는 약도 있습니다. 까지만 합법이고 AA라는 비급여 약물을 써보는 건 어떨까요?는 불법이라는 이야기.
  17. [17] 물론 이 경우 호스피스는 보험 적용이 된다
  18. [18] 의사가 보험금 청구하는 서류 쓰느라 시간 다 보낸다
  19. [19] 세계의 거의 모든 의료 신기술은 미국에서 개발되며 다른 나라로 서서히 퍼지는데, 이 R&D 비용을 다 미국인이 의료비로 지불하는 셈.
  20. [20] 물론 이조차도 한국보다 비싸다.
  21. [21] 미국에서는 기본적인 집, 차, 생활비는 추심하지 못한다.
  22. [22] 물론 미국 현지인에게도 이해하기 어렵고, 전부 이해했다고 하더라도 가혹한 건 사실이다. 현지인들도 자기에게 적용되는 보험이 뭔지 잘 모르기 때문에 이를 위해 이러한 보험 관련 서류 작업을 하는 사람이 따로 있다.
  23. [23] 완전히 날아간다고 알려져 있기도 한데, COBRA에 의해 고용주 부담분을 내고 보험 유지가 가능하다.
  24. [24] 물론 약값만 해도 제약회사가 자율적으로 올릴 수 있는 곳이다. 실제로 14달러 가량 하던 에이즈 약값이 특허를 독점한 제약회사 CEO의 결정에 의해 수백 달러 이상으로 상향되서 뒤집어지기도 했는데 너무나도 비싼 미국 약값을 견디지 못한 미국인들이 한때 멕시코, 캐나다로 약 쇼핑을 갔던 것은 유명한 일화이고 트럼프 미국 대통령도 제약회사 CEO들 모아두고 약값 내리면 혜택을 제공하겠다는 딜을 하기도 했다.
  25. [25] 원내 감염 포함.
  26. [26] 아무도 그 가격을 다 내지 않고 원가가 비싼 신약 같은 것을 사용하지 않는 이상 대부분 보험사 인정액 정도로 깎인다. 큰 병원에는 병원과 협상하기 위한 전문가가 따로 상주한다. 그리고 그 깎은 가격도 보험에 들었다면, 이 인정액에서 보험사에서 정한 자기부담금만 지급하면 되는 것.
  27. [27] 막장인 보험이 존재하지 않는 건 아니다. 대표적으로 커버리지에서 출산을 제외한다든지.
  28. [28] 반드시 어떤 병원에 가야만 보험 커버가 된다 - 그런데 그런 계약 병원이 별로 없다면? 싸진다. 반대로 유명 병원 네트워크의 보험은 비싸진다.
  29. [29] 전문의를 만나기 전에 반드시 가정의/주치의의 추천을 받아야 한다/안 해도 된다 등
  30. [30] 자동차보험 생각하면 되는데, 일정 금액에 도달하기 전까지 모든 돈을 자기가 내야 하는 경우가 있다. 이것을 디덕터블(deductable)이라고 한다. 이 금액 이상의 비용의 몇 %는 내가 내고, 나머지는 보험사가 내는데, 내가 내는 비율을 코인슈어런스(coinsurance)라고 한다. 내가 병원비로 낸 돈이 연간 일정액을 넘어서면, 그 이상은 전혀 내지 않아도 되는데 이것을 maximum-out-of-pocket이라고 한다. 본인이 낼 돈이 아주 적다면 환자가 병원에서 살거나 의료쇼핑을 할 가능성이 있다. 이를 방지하기 위해 입장료 같은 개념의 무조건 내는 돈을 책정하기도 하는데 이것을 코페이(copay)라고 한다. 당연히 연간 디덕터블 $0, 코인슈어런스 0%, 아웃오브포켓 $5000 이하, 코페이 $20 정도의 보험이, 디덕터블 $5000, 코인슈어런스 30%, 아웃오브포켓 $10000, 코페이 $50 보험보다 훨씬 비싸다고 예상할 수 있다
  31. [31] 놀랍게도 많은 보험에서 약값의 정책은 따로 있으며, 약값에 대한 보조가 적거나 차등을 두기도 한다. 무상의료로 알려진 캐나다는 (주마다 다르지만, 어떤 주는) 사보험 없이는 약값 100%를 내야 하는데, 중이염 한번 걸리면 $100-$200 정도 내는 수준이다. 약값 보조가 강하거나 코페이 떼고 무상이라면 보험료가 올라간다
  32. [32] 보험 가입 이전에 걸린 질병에 대해 커버하지 않거나, 근데 보험가입 전에 걸린 병에 보장을 해주면 그게 보험맞나 그냥 의료비 지원이지 당뇨인 사람 보험료는 다른 사람의 세배가 되거나 하는 등
  33. [33] 또는 공보험에서 치과진료를 지원하거나 - 나라마다 상이하긴 하지만 턱뼈에 구멍나서 사람이 죽을 지경이 아니라면 치과는 대부분 보험지원이 안된다.
  34. [34] 그래서 한국보다 치아관리를 엄청 꼼꼼하게 하는 사람들이 많다. 이 하나라도 썩으면....괜히 리스테린이나 콜게이트 치약이 독한 게 아니다.
  35. [35] 그게 의학적으로 필요한 진료다? 아 됐고 삭감. 그리고 그 치료를 한 의사는 과잉진료를 한 부패한 의사라는 오명을 쓴다.
  36. [36] 산부인과는 포괄수가제에 가장 큰 타격을 입은 과다.
  37. [37] General Practitioner이며 대개 GP라 불린다. 대한민국처럼 내가 원해서 바로바로 전문의를 만날 수 있는 시스템은 전 세계적으로 흔하지 않다. 일단 한국만큼 전문의의 비율이 높은 경우가 없고 있다 하더라도 선진국들에서는 일단 일반의를 만나고 일반의가 인정하는 환자만이 전문의를 만나게 된다
  38. [38] 한국기준으로 어떤 동 혹은 어떤 구를 의사가 맡고 있다고 생각하면 쉽다.
  39. [39] 물론 자주 아픈 게 좋은 건 아니지만
  40. [40] 수가제의 경우 수가를 미리 정하고 하는 과정에서 시간이 많이 걸린다. 그렇다고 항목에 없는 의료행위를 하면 불법이다.

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